Die Glenohumerale Instabilität - Definition und modellhafte Abbildung

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Dabei macht es keinen prinzipiellen Unterschied, ob wir an rezidivierende Subluxationen und Luxationen („Recurrent instability") denken, die impingementverursachende Kranialisierung des Humeruskopfes bei der Supraspinatussehnenruptur („Habitual instability") meinen, permanente Luxationen als Instabilitäten („Permanent instability") akzeptieren oder die schmerzauslösende Dezentrierung des Humeruskopfes bei Einklemmung z.B. eines rupturierten Labrum glenoidalis als flüchtige Instabilität („Transient instability") interpretieren.
Rowe (24) gebraucht den Terminus „Transient subluxation" und beschreibt das Krankheitsbild als traumatisch verursacht und klinisch gebunden an den Nachweis eines positiven Apprehensiontestes. Es handelt sich dabei nach unserer Erfahrung nur um graduelle Unterschiede zwischen der Subluxation und der von uns formulierten „Transient instability". Die Formulierung einer „Transient instability" erscheint wichtig, um arthroskopische Befundmuster klassifizieren zu können, die klinisch als Krepitation, schmerzhaftes Schnapphänomen oder einfach als flüchtiges Schmerzphänomen bestehen, dabei aber nicht regulär einen positiven Apprehensiontest aufweisen.

In Tab. II sind typische arthroskopische Befunde, die prinzipiell als flüchtige Instabilität imponieren können, aufgelistet.

tab2

Wir klassifizieren Instabilitäten nach drei Kriterien:
kriterien

Die internationale Literatur lässt vier Trends der wissenschaftlichen Bearbeitung des Instabilitätsproblems der Schulter erkennen:

  1. Weg, über morphometrische Messungen am Nativ- oder am computertomographischen Bild Fragen der Gelenkdysplasie zu bearbeiten (3, 4, 7, 9, 10, 21, 22, 23, 25)
  2. Weg, über biomechanische Berechnungen die Tragfähigkeit von Modellen zu prüfen (6, 12, 13, 20)
  3. Weg, über Testierungen der Muskulatur anhand elektromyographischer und isokinetischer Messungen funktionelle Störungen in Genese und Auswirkung zu beschreiben
  4. Weg, über Hypermobilitätstestierungen und den Nachweis einer Bandlaxität Rückschlüsse zum Morbiditätsrisiko des Gelenkes zu ermöglichen (1, 27).

Statisch bestimmtes Kräftemodell

Physikalisch betrachtet, kann man der Natur unterstellen, dass ihr Bauprinzip dem des „technischen Leichtbaus" vergleichbar ist. Dieser Umstand kommt unserem Vorstellungsvermögen entgegen. Wir können das Schultergelenk in Anlehnung an das von Möser und Hein (17) vorgestellte Hüftgelenksmodell als „Seilspannwerk" abbilden. Danach würden die Röhrenknochen einem System von Druckstäben entsprechen, die durch Seile (ligamentärer/ muskulärer Komplex) miteinander verspannt sind. Entsprechend wurde ein „statisch bestimmtes Kräfteschema" entwickelt. Am Schultergelenk ergeben sich hinsichtlich wirksamer Kräfte folgende Bedingungen:

  1. Eine Kraft, die über den Arm einläuft, muss in das Schulterblatt umgelenkt werden.
  2. Das Schulterblatt ist auf dem Brustkorb zu fixieren, d. h., die Kraft ist auf die Rippen weiterzuleiten.

Kräfte in der Frontalebene

Eine vereinfachte Darstellung frontal wirksamer Kräfte wird von Abb. 3 wiedergegeben. Angenommen wurde der Fall, dass die Schulter bei aufgestütztem Arm belastet wird. Als zweite Stütze dient die Wirbelsäule. Der Träger selbst besteht aus der horizontalen Verdickung des Schulterblattes (Spina) und den Rippen dieses Bereiches. Beide Trägerteile sind gelenkig miteinander verbunden. Auf den Gelenkpunkt wirkt die Last F von oben ein, die vom Margo medialis abgefangen wird. Dieser hängt seinerseits in einem Untergurt, der zum Arm hin hauptsächlich durch die Rotatoren (M. infraspinatus und M. subscapularis) und zur Wirbelsäule hin durch den M. rhomboideus gebildet wird. Das Schulterblatt interpretieren wir als dreieckige Anordnung von Röhrenknochen, gegeben durch Spina - Margo medialis - und Margo lateralis.
Von besonderem Interesse ist die Abspannung des Humerus zur Skapula. Sie hat zu verhindern, dass der Gelenkkopf einfach am Glenoid vorbeigleitet. Hier finden sich zwei Knotenpunkte, erstens der Halsansatz, zweitens das Gelenk selbst, das wir als Punkt in den Gelenkspalt legen. Zum Hals zählen wir nicht nur das Collum anatomicum, sondern den ganzen Kopf bis zur Gelenkfläche.
Die Kraftumlenkung vom Schaft des Humerus in den Hals (bzw. umgekehrt) wird durch Rotatoren (M. infraspinatus, M. subscapularis) besorgt, die, wie schon erwähnt, als Teiluntergurt des Systems wirksam werden. Den Halsansatz umgreifen sie wie eine Zange. Sie fächern stark auf und ziehen in ihrer Gesamtheit auf die halbe Höhe des Margo medialis. Am eigentlichen „Gelenkpunkt" wird die Kraftrichtung nur noch wenig verändert. Den dazu notwendigen schwachen Zug haben wir in unserer Zeichnung dem M. serratus anterior unter der Annahme zugeschrieben, dass er teilweise in die Gelenkkapsel eingreift. Andernfalls müsste die Margo lateralis diesen Zug übernehmen, was für einen Knochen jedoch die Ausnahme sein sollte.

knöcherne Schultergürtel
Abbildung 3: Der knöcherne Schultergürtel

Kräfte in der Transversalebene

Das System Oberarm/Schulterblatt kann nur dann auf dem Brustbein fixiert werden, wenn es auch nach ventral, zum Brustbein hin, verspannt wird (Abb. 4). Dazu stützt essich auf den vorderen Rippenbogen ab und wird vom M. pectoralis major gehalten. Der Knotenpunkt, an dem die Abstützung erfolgt, wird durch das Schultergelenk selbst gegeben. Ohne Belang ist es, dass das Schulterblatt durch zwei Muskeln (M. subscapularis und M. serratus anterior) vom Brustkorb getrennt ist. Sie dienen praktisch als Gleitschicht für dieses „Skapulothorakalgelenk", das nunmehr aus zwei Knotenpunkten besteht (der erste liegt am Margo medialis).

Schultergürtel im horizontalen Schnittbild
Abbildung 4: Schultergürtel im horizontalen Schnittbild.

Der knöcherne Schultergürtel besteht damit aus dem hinteren Rippenbogen, dem Schulterblatt mit Humerus und dem vorderen Rippenbogen. Häufig wird der Schultergürtel anders dargestellt, nämlich mit Schlüsselbein und ohne Rippen. Die Klavikula liegt aber zu weit kranial und ist außerdem für die Funktion des ventralen Stabilisators zu schwach dimensioniert. Der Schultergürtel wird umlaufend durch die M. rhomboideus, infraspinatus und pectoralis major verspannt. Der M. subscapularis ist dem M. infraspinatus parallel geschaltet und hat damit die Aufgabe, den gesamten Schultergürtel auszusteuern. Die Verspannung des Schultergürtels erzeugt an Brustbein und Wirbelsäule eine geringfügige Kraft, die nach außen gerichtet ist und anderweitig kompensiert werden muss. Die Muskelzange aus M. infraspinatus und M. subscapularis kann am Humerus nur dadurch funktionieren, dass die Crista glenoidalis als Umlenkleiste dient. Um den Angriffswinkel der Muskelzange zu verbessern, ist die Krista durch das Labrum glenoidalis verlängert. Die bekannte Vergrößerung der Gelenkfläche ist ein zweiter Effekt (11).

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