Die Glenohumerale Instabilität - Definition und modellhafte Abbildung

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Adaptation des Glenohumeralgelenkes

Der komplette Ausfall nur eines Muskels der umlaufenden Verspannung hat für die aktive Führung des Armes katastrophale Folgen. Der Patient erlernt sogenannte Trickbewegungen, d.h., er versucht über Innervation für die Bewegung nicht spezifischer Muskelgruppen sein Ziel zu erreichen und nutzt dabei häufig Schwungphasen, um muskuläre Defizite zu überbrücken. Bereits beim Ausfall von zwei sogenannten „essentiellen Muskeln" ist keine nennenswerte Armbewegung mehr möglich (16). Weniger eindrucksvoll und in der Regel schwerer erfassbar als lähmungs- oder verletzungsbedingte Ausfälle sind muskuläre Abschwächungen der Rotatorenmanschette. Dabei interessieren uns in unserem Modell vornehmlich Folgeerscheinungen muskulärer Fehlsteuerungen, die, nicht erfasst, bereits seit der Kindheit bestehen und Einfluss auf die Gestaltentwicklung des Gelenkes nehmen können.
Am Beispiel einer angenommenen muskulären Fehlsteuerung des M. subscapularis sollen die zu erwartenden reaktiven Mechanismen beschrieben werden (Abb. 5): Als Normalfall nehmen wir für die Transversalebene an, dass Humerushals und Schulterblatt auf einer Geraden liegen. Die Berechnung (graphisch) hat ergeben, dass dabei der M. subscapularis knapp die halbe Kraft des M. infraspinatus aufbringen muss; die andere Hälfte übernimmt der M. pectoralis major.
Wir haben nun in unseren Rechengang eingegeben, dass der M. subscapularis das Doppelte oder nur die Hälfte des Normalzuges leistet. Das System kommt dadurch wieder ins Gleichgewicht, dass sich die Wachstumsrichtung des Humerushalses zum Schulterblatt ändert.
Abb. 5 zeigt das Prinzip der Berechnung. Zieht der M. subscapularis zu stark (Fall b), dreht sich der Hals auf ihn zu, stemmt sich ihm gewissermaßen entgegen. Im Laufe des weiteren Wachstums resultiert eine verminderte Retrotorsion des Collum humeri oder sogar eine Antetorsion. Vom zu schwachen M. subscapularis (Fall c) dreht sich das Collum humeri weg, es wächst in Richtung einer vermehrten Retrotorsion.
Der Humeruskopf drückt im Fall b verstärkt auf die Vorderkante und im Fall c verstärkt auf die Hinterkante des Glenoids.

Änderungen der Humerustorsion bei muskulärem Aussteuerungsfehler.
Abbildung 5: Änderungen der Humerustorsion bei muskulärem Aussteuerungsfehler.

Da sich die Zugrichtung des zu stark ziehenden Muskels und die Druckresultierende des Humerushalses einander annähern, wird der Rotationsbereich, in dem Stabilität gewährleistet ist, schmaler. Das Gelenk luxiert leichter. Da der ganze Schultergürtel sehr beweglich ist, kann der Grad der Fehlstellung des Halses zum Schulterblatt nicht direkt bestimmt werden. Es ist aber anzunehmen, dass diese Fehlstellung sich im Grad der Retrotorsion des Humerus widerspiegelt, d. h. im Winkelunterschied zwischen Humerushals und Achse des Ellenbogengelenkes. Ähnlich reaktive Anpassungen sind für das Glenoid zu erwarten, aber morphometrisch schwerer zu erfassen.

Diskussion

Die Nosologie von Schultererkrankungen ist durch die Einbeziehung neuer Termini, wie Impingement (18), Subluxation und Instabilität, uneinheitlich geworden, da diese Begriffe mit der Duplayschen Einteilung kollidieren.
Die meisten unspezifischen Erkrankungen der Schulter lassen sich nach dem Kriterium „Instabilität" einordnen. Instabilität bezeichnet dabei den Verlust der vornehmlich muskulär/ligamentär gesicherten Zentrierung (s.o.) der glenohumeralen Artikulation. Im Widerspruch zur klassischen Meinung (8, 18, 23, 24, 29) neigen wir dazu, die Rotatorenmanschettenruptur und sogenannte Impingementsyndrome ebenfalls als Instabilität mit der Spezifikation „kraniale Instabilität" zu benennen. So betrachtet, ordnet sich der Terminus „Impingement" als Symptom der Diagnosekategorie „kraniale Instabilität" unter.
Das „Impingement" ist als Diagnose nicht einsetzbar, da es die tatsächliche morphologische Veränderung nicht näher beschreibt.
Wichtig ist die Einbeziehung des Begriffs „flüchtige Instabilität" („Transient instability") zur Kennzeichnung arthroskopisch differenzierbarer Schnapp-Phänomene (s.o.).
Die Verwendung des Terminus „Instabilität" als übergeordneter Begriff erlaubt eine einheitliche Betrachtungsweise der häufigsten funktionellen Störungen des Schultergelenkes, da die mechanische Auswirkung morphologischer Veränderungen klinisch regulär als Instabilität sichtbar wird. Die Kontraktur als vergleichsweise zu anderen Gelenken hypersensible Reaktion auf wiederholte kapsuläre und perikapsuläre Reizungen entspricht einer Umkehrung von Instabilität und betont die Dominanz der kapsulär-muskulär-ligamentären Führung des Gelenkes. Eine Klassifikation von Schultererkrankungen sollte berücksichtigen, ob eine uni- oder multidirektionale, eine willkürliche oder unwillkürliche Instabilität vorliegt (23). Sie muss die Instabilitätsrichtung angeben und sollte die Ursache der Instabilität klären. Die vorgeschlagene Klassifikation berücksichtigt die wesentlichen Aspekte klassischer Einteilungen (14), verzichtet aber auf Spezifikationen zugunsten der übersichtlichen und damit bevorzugt klinischen Einsetzbarkeit. Wesentlicher Gesichtspunkt ist dabei die Unterscheidung anlagebedingter (sogenannte primäre GHI) und erworbener Instabilitäten (sogenannte sekundäre GHI).
Die Pathogenese der Instabilität wurde vielfach beschrieben (5, 11, 18, 23, 25), die Diskussion um die Ursachen primärer Instabilitätsbilder ist noch in vollem Gang. Das initiale Trauma der meist sporttreibenden Jugendlichen ist nicht quantifizierbar und dadurch nicht auswertbar, so dass wir bei der Identifizierung primärer Instabilitäten auf die Erweiterung der Diagnostik durch Computertomographie, Hyperlaxitätsmessungen und Muskelfunktionsteste angewiesen sind. Dieser Weg ist wissenschaftlich akzeptabel, für die praktische Routine aber zu aufwendig.

Muskuläre Fehlsteuerungen wurden jüngst von Brostrom und Mitarbeitern (2) elektromyographisch während des Schulterluxationsvorgangs dokumentiert. Das von uns vorgestellte statische Kräfteschema greift die Annahme der muskulären Fehlsteuerung auf und demonstriert am Beispiel eines primären Aussteuerungsfehlers die zwangsläufige Entwicklung einer pathologischen Humerustorsion.
Morphometrische Messungen aus verschiedenen Einrichtungen (3, 4, 9, 10, 22, 25) bestätigen, dass Korrelationen zwischen Instabilitätsrichtung und Retrotorsionswert des Humerushalses nur unregelmäßig nachweisbar sind. Umfangreiche eigene Erfahrungen mit der Fehlergröße der morphometrischen CT-Messung legen uns zusätzlich Zurückhaltung in der Interpretation der Ergebnisse auf. Die detaillierten isokinetischen Messungen von Habermeyer (8) berücksichtigen nicht die Morphometrie des Gelenkes, und umgekehrt berücksichtigen morpho-metrische Arbeiten die Muskulatur noch zu wenig. Die Kenntnisse über anlagebedingte oder erworbene Hyperlaxitäten und deren möglicher Einflussnahme auf das Gelenk sind noch fragmentarisch (1, 29), so dass ein abschließendes Urteil über den Einfluss derartiger Risikofaktoren aktuell nicht gefällt werden kann. Wir pflichten Kölbel (15) bei, wenn er darauf hinweist, dass röntgenologisch ermittelte Torsionsanomalien im Zusammenhang mit Methoden der Funktionsanalyse neu angesehen werden sollen.
Insgesamt ist festzuhalten, dass die Diskussion um die Ätiogenese insbesondere der primären Instabilität nicht abgeschlossen werden kann. Potentiell luxationsbegünstigende Faktoren, wie Torsionsanomalie und Bandlaxität, müssen weiter wissenschaftlich analysiert werden.

Literatur bei Dr. Thomas Rieder Berlin

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